Fecha de diligenciamiento:Ciudad1. Nombre completo o razón social: *2. Tipo de persona: *NaturalJurídica3. Nombre comercial:4. Nº de identificación o NIT, según corresponda: *5. Representante legalNombre: *Nº de identificación: *6. Información generalDirección y domicilio principal: *Correo electrónico:Telefono fijo y celular:Redes sociales corporativas:Web:Número de empleados: *1-1516-3031-6061-9091-130131-180¿Tiene sedes en otras ciudades? *SiNoIndique los siguientes datos de las otras sedes:Ciudad:Dirección:Teléfono:Información de contactoNombre:Cargo:Teléfono:Correo electrónico:Correo:7. ¿Es primera vez que comercializa productos y equipos médicos?SiNo8. ¿Qué líneas de productos desea comercializar?CirugíaUCI AdultosUCI NeonatalImagenologíaDiagnósticosUrgenciasTodas las anteriores9. ¿A qué público está destinada la comercialización de los productos y equipos médicos?Sector PúblicoSector PrivadoMixto10. ¿Cuenta con un departamento técnico?SiNoNúmero de personas que componen el departamento técnico: 11. ¿A qué régimen pertenece?OrdinarioSimpleEspecialOtro¿Cúal?:12. Información tributaria¿Es un gran contribuyente?SiNo¿Es autorretenedor?SiNo¿Es responsable de IVA?SiNo13. ¿Autoriza de manera libre y voluntaria a Nova Médica el tratamiento de datos personales de conformidad con la normativa legal vigente? *Al hacer clic aquí aceptas las políticas deprotección de datos, los términos y condiciones.Terminos y condicionesSubir Documentos:Arrastrar y soltar (o) cambiar archivosRut, Camara de comercio, foto cédula de representante legal ambas caras, estado financieroFirma: *Your browser does not support e-Signature field.Enviar mensaje
